Manifestación de Derechos y Consentimiento

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Garantizo la veracidad de los datos arriba consignados.

Me responsabilizo de las consecuencias de cualquier omisión o falta de la verdad exonerando a Chamanismo Para Todos Y HAGO CONSTAR QUE PARTICIPO VOLUNTARIAMENTE EN LAS SESIONES Y PRACTICAS DE AYAHUASCA QUE SE LLEVA A CABO Y QUE HE SIDO INFORMADO DE LOS EFECTOS Y POSIBLES REACCIONES DE ESTAS PRACTICAS.

Acepto derechos de Consentimiento:

Con la finalidad de expresar formalmente el ejercicio de mis derechos fundamentales como PARTICIPANTE en la toma y consumo de Ayahuasca, así como otras sustancias complementarias y plantas medicinales, mediante el presente documento EXPONGO: RECONOZCO mi libre voluntad para ejercer mi derecho a consumir las referidas sustancias terapéuticas y que suponen un ejercicio de autoconsumo bajo mi propia decisión y responsabilidad, siendo que los terceros asistentes a la toma, con especial mención de los organizadores, no me la están pautando o prescribiendo, sino que son participantes de dicha toma también en el libre ejercicio de su consumo propio. RECONOZCO haber realizado el cuestionario médico. RECONOZCO que tuve la oportunidad de discutir este consentimiento informado, su propósito y naturaleza, las alternativas razonables y los riesgos y posibles complicaciones. RECONOZCO que la ayahuasca, pese a que es una planta maestra reconocida a nivel mundial y utilizada desde la antigüedad por infinidad de grupos indígenas de la amazonia por sus extraordinarias propiedades curativas, visionarias, místicas y cognitivas. En España es una substancia cuyo estatus legal es discutible en la jurisdicción penal. No obstante, manifiesto mi voluntad de consumirla precisamente por creer en su poder sanador y dentro del ejercicio de mi derecho fundamental a la Salud y a la Vida y dentro también de mi derecho a la libertad de culto religioso, ambos reconocidos en los artículos 15 y 16 de la Constitución Española, respectivamente. RECONOZCO que la Ayahuasca, pues, tiene para mi persona un gran valor tanto medicinal como espiritual y la tomo en el marco del ejercicio de los referidos derechos. Habiendo leído y discutido este documento consciente de mis facultades físicas y mentales, estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones establecidos.

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En cumplimiento de lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo, Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que, mediante la cumplimentación del presente formulario, sus datos personales quedarán incorporados y serán guardados en un fichero de forma confidencial los datos de carácter personal facilitados. Responsable del fichero Ana María López González con el D.N.I. 39690156E, con sede social en Rambla Nova 109,1˚-4ª, 43003, Tarragona. La finalidad es mantenerle informado de futuras, noticias y actividades de Ana María López González y Chamanismo para todos, en cumplimiento de una obligación legal se compromete a tratar de forma confidencial los datos de carácter personal facilitados y a no comunicar o ceder dicha información a terceros. Usted podrá de forma libre y voluntaria facilitar la información que se le pide en los formularios.

Autorización a captar y utilizar imagenes o fotografías donde aparezco:

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Asimismo, le informamos de la posibilidad que tiene de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal de forma presencial en las oficinas de chamanismo para todos, Rambla Nova 109,1˚-4ª, 43001, Tarragona, acompañando copia de DNI, o bien mediante correo electrónico dirigido a: info@chamanismoparatodos.com http://www.chamanismoparatodos.com/aviso-legal/ https://ec.europa.eu/commission/priorities/justice-and-fundamental-rights/dataprotection/2018-reform-eu-data-protection-rules_es Por la presente se le informa que se captan y utilizan imágenes en las que puede aparecer grabado o fotografiado, individualmente o en grupo, con ocasión de las jornadas, encuentros y otras actividades organizadas por Chamanismo para todos, así como para su edición y montaje con la finalidad de ser publicadas y expuestas a través de cualquier plataforma de comunicación interna y externa de Chamanismo para todos -página web, redes sociales, vídeos y folletos divulgativos y de sensibilización social, exposiciones, etc. Autorización a captar y utilizar las imágenes en las que aparezco grabado o fotografiado, individualmente o en grupo.

Cesión de derechos de imagen

Sí, Autorizo No, no Autorizo

El plazo de la cesión de los derechos de imagen y voz será por tiempo indefinido, de forma gratuita y sin límite en su ámbito territorial. Chamanismo para todos cuidará de que la captación y utilización de las imágenes no atente contra la dignidad ni el derecho al honor de las personas, ni contra la moral y el orden público, en los términos establecidos en la legislación vigente del artículo 2 de la Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo, sobre protección civil de derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1982-11196).

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Manifestación de Derechos y Consentimiento

Agradezco que responda al siguiente cuestionario, totalmente confidencial