Nombre y Apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Dirección
Código postal
Ciudad
Provincia
País de nacimiento
País de residencia
Estado civil
Correo electrónico
Teléfono
Teléfono de amigo/familiar
Profesión
Género
En el caso de haber participado anteriormente ¿En cuántos retiros ha participado?
Explíquenos su experiencia
¿Cómo ha sido la experiencia?
¿En qué grupo u organización?
Qué noción o concepto tiene usted sobre la ayahuasca?
Qué expectativas específicas tiene usted con respecto a la experiencia de beber ayahuasca?
¿Qué tipo de plantas / enteógenos ha ingerido?
Seleccionar:
San Pedro
Peyote
Hongos
Wilca
Otros (Indique que sustancia)
Ninguna
Ha practicado alguna técnica de auto-exploración como la meditación, bioenergía, reiki, yoga?, etc. Si es afirmativo explíquelo.
¿Ha consumido o consume drogas?
Qué tipo:
Seleccionar:
Cocaína.
Marihuana/hachís.
Opiáceos (opio, morfina, heroína).
LSD.
MDMA (Extracto).
DMT.
Otros (indique que sustancias).
¿Cuándo fue la última vez que ha consumido y qué tipo de sustancias?
¿Es bebedor de alcohol?
¿Qué cantidad de alcohol consume?
Cuándo fue la última vez que consumió?
¿Presenta alguna condición psicológica especial como: ansiedad, depresión, fobias, terrores, bipolaridad? Indíquenos.
¿Desde cuándo?
Tiene alguna molestia física actualmente? Si es afirmativo expliquelo.
¿Consume medicación psiquiátrica, ansiolíticos, antidepresivos, somníferos, etc?
Desde cuándo consume esas medicinas?
Nombre de la medicación y dosificación.
Padece usted trastornos de ansiedad? Si es afirmativo explique.
¿Cuál es el diagnostico médico?
¿Sufre de ataques de epilepsia?
¿Hay antecedentes en la familia de epilepsia?
¿Tiene problemas de corazón?
¿Tiene alguna enfermedad, problema patológico o funcional?
¿Tiene alergias alimentarias u otras?
¿A que tiene alergia?
¿Tiene amigos? ¿Que relación tiene con las demás personas?
¿Es usted vegetariano?
¿Tiene alguna dieta especifica? Si es afirmativo explíquelo
¿Tiene algún otro problema que no esté consignado anteriormente? Si es afirmativo explique.
¿Cómo nos ha conocido?
Explíquenos brevemente su motivación para participar en el retiro.
Acepto derechos de consentimiento
Con la finalidad de expresar formalmente el ejercicio de mis derechos fundamentales como PARTICIPANTE en la toma y consumo de Ayahuasca, así como otras
sustancias complementarias y plantas medicinales, mediante el presente documento
EXPONGO:
RECONOZCO mi libre voluntad para ejercer mi derecho a consumir las referidas sustancias terapéuticas y que suponen un ejercicio de autoconsumo bajo mi propia
decisión y responsabilidad, siendo que los terceros asistentes a la toma, con especial mención de los organizadores, no me la están pautando o rescribiendo, sino que son participantes de dicha toma también en el libre ejercicio de su consumo propio.
RECONOZCO haber realizado el cuestionario médico.
RECONOZCO que tuve la oportunidad de discutir este consentimiento informado, su propósito y naturaleza, las alternativas razonables y los riesgos y posibles complicaciones.
RECONOZCO que la ayahuasca, pese a que es una planta maestra reconocida a nivel
mundial y utilizada desde la antigüedad por infinidad de grupos indígenas de la amazonia por sus extraordinarias propiedades curativas, visionarias, místicas y cognitivas. En España es una substancia cuyo estatus legal es discutible en la jurisdicción penal. No obstante, manifiesto mi voluntad de consumirla precisamente por creer en
su poder sanador y dentro del ejercicio de mi derecho fundamental a la Salud y a la Vida y dentro también de mi derecho a la libertad de culto religioso, ambos reconocidos en los artículos 15 y 16 de la Constitución Española, respectivamente.
RECONOZCO que la Ayahuasca, pues, tiene para mi persona un gran valor tanto medicinal como espiritual y la tomo en el marco del ejercicio de los referidos derechos.
Habiendo leído y discutido este documento consciente de mis facultades físicas y mentales, estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones establecidos.
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